Анкета по дерматологии с преимущественной локализацией проблемы на лице

ФИО

Возраст

Электронная почта

Номер Whatsapp для связи

Жалобы

Опишите подробно проблему. Как давно беспокоит?

Где локализуется процесс?

Лицо: лоб, щеки, подбородок; грудь, спина и т.д.

Обращались ли ранее к специалисту? Что применялось?

Если да, то напишите, что применялось и какой был эффект

Была ли подобная проблема у близких родственников?

Да

Нет

Затрудняюсь ответить

Выберите, что характерно для вашей проблемы:

Выберите, что больше характерно для вашей кожи:

Не видно пор, не блестит. Стянутая, может шелушиться.

Заметны поры в Т-зоне. Лёгкий блеск, Воспаляется редко.

Жирная в T-зоне, сухая/нормальная по остальной поверхности.

Жирный блеск, крупные поры, склонна к угрям.

Какие средства за уходом вы применяете сейчас?

Указать названия: мицеллярная вода, гидрофильное масло, гель/пенка для умывания, тоник, сыворотка, крем, SPF

Как часто вы используете декоративную косметику (тушь, тональный крем, пудра и т. д.)

Ежедневно, 2 раза в неделю, очень редко

Какие процедуры вам ранее проводил косметолог? Эффект от процедур

Пилинги, чистки, инъекции, аппаратные процедуры и т. д.

Какие есть хронические заболевания? Укажите, переносили ли вы какие - либо операции?

Курите ли вы? (электронные сигареты в том числе)

Да

Нет

Для женщин: гинекологический анамнез

Регулярность менструаций, гинекологические заболевания, прием гормональных препаратов. Количество беременностей и родов. Планируется ли беременность в ближайший год?

Опишите ваш примерный рацион. Нет ли каких-либо ограничений?

Утро - каша, обед - суп овощной, ужин - пюрешка с котлеткой. Периоды вегетарианства, кетодиеты

Рост волос на теле

Умеренный

Выраженный

Затрудняюсь ответить

Рост

Вес

Укажите все имеющиеся аллергические реакции

Например: отек Квинке на цефазолин, крапивница. Указать все аллергические реакции на продукты питания, лекарственные препараты, косметические средства и др.

Какие препараты принимали за последние полгода?

Гормональные, витамины, минералы, антибиотики и др.

Уровень стресса по десятибалльной шкале

1

10

Соблюдается ли режим дня? Как спите?

Прикрепите фото проблемных зон, можно одно видео. А также анализы за последние 3 месяца, если есть

Не более 10 файлов. Можно включать макросъемку

Напишите примерно, какую сумму вы планируете выделить на терапию (лечебные препараты, уходовые средства, анализы, процедуры и т.д.)

5000

100000

Дополнительная информация

Укажите информацию, которую считаете важной, но она не отражена в вопросах

Анкета по дерматологии для онлайн консультации (локализация - лицо)