Анкета по трихологии

ФИО

Возраст

Электронная почта

Номер телефона

В каком мессенджере удобнее будет поддерживать общение?

Жалобы

Опишите подробно проблему. Как давно беспокоит?

Выберите, что характерно для вашей проблемы:

Обращались ли ранее к специалисту? Что применялось?

Если да, то напишите, что применялось и какой был эффект

Была ли подобная проблема у близких родственников?

Да

Нет

Затрудняюсь ответить

Выберите, что из этого вы применяете:

Окрашивание волос
Фен
Утюжки
Кератиновое выпрямление
Наращивание волос
Афрокосички
Тугие прически
Сухой шампунь
Ничего из вышеперечисленного

Как быстро волосы становятся жирными?

В тот же день, на следующий день, через 3-4 дня после мытья и т. д.

Какие средства за уходом вы применяете сейчас?

Указать названия: шампунь, бальзам, маска и т. д.

Какие процедуры вам ранее проводил трихолог? Эффект от процедур

Пилинги, инъекции, аппаратные процедуры и т. д.

Какие есть хронические заболевания? Укажите, переносили ли вы какие - либо операции?

Курите ли вы? (электронные сигареты в том числе)

Да

Нет

Для женщин: гинекологический анамнез

Регулярность менструаций, гинекологические заболевания, прием гормональных препаратов. Количество беременностей и родов. Планируется ли беременность в ближайший год?

Опишите ваш примерный рацион. Нет ли каких-либо ограничений?

Утро - каша, обед - суп овощной, ужин - пюрешка с котлеткой. Периоды вегетарианства, кетодиеты

Рост волос на теле

Умеренный

Выраженный

Затрудняюсь ответить

Рост

Вес

Укажите все имеющиеся аллергические реакции

Например: отек Квинке на цефазолин, крапивница. Указать все аллергические реакции на продукты питания, лекарственные препараты, косметические средства и др.

Какие препараты принимали за последние полгода?

Гормональные, витамины, минералы, антибиотики и др.

Уровень стресса по десятибалльной шкале

1

10

Соблюдается ли режим дня? Как спите?

Прикрепите фото проблемных зон, можно одно видео. А также анализы за последние 3 месяца, если есть

Не более 10 файлов. Можно включать макросъемку

Дополнительная информация

Укажите информацию, которую считаете важной, но она не отражена в вопросах

Анкета по трихологии для онлайн консультации